Бережливые поликлиники

[Diary best]

Пишет  Клён:

Я редко пишу про работу, но в кои-то веки у меня есть хороший повод. Уже два месяца я сижу в поликлинике (правда, не как врач, а как преподаватель и иногда консультант) и наблюдаю за тем, как она работает. И знаете, работает она хорошо! Во многом благодаря пилотному проекту "Бережливая поликлиника", в котором я еще в бытность ординатором принимала посильное участие.

Чтобы не быть голословной — вот такую картину я вижу каждое утро, входя в поликлинику. Фото не мои, потому что я лентяй, а с утра еще и зомби, поэтому за кадром остались автоматические раздвижные двери, две корзины для чистых и грязных бахил и удобные диванчики у самого входа. Да, знаю, автоматическими дверями сейчас никого не удивишь, все мы бывали в супермаркетах, но часто ли вы встречаетесь с ними в поликлинике?

Но все по порядку.

Но все по порядку. Пилотный проект "Бережливая поликлиника" стартовал в 2016 году, и почти с самого начала к нему присоединилась наша область и, в частности, мой медицинский университет. Поэтому меня и еще нескольких ординаторов в добровольно-принудительном порядке снабдили нужной информацией, секундомерами и шагомерами, а потом отправили делать замеры. Дело в том, что проект основан на японской идее бережливого производства, которую активно используют некоторые российские компании, например, "Росатом", что позволило им в первый же год после внедрения новой системы увеличить прибыль на 9 млрд рублей. Принципы бережливого производства просты — все делать качественно и без брака, решать проблемы сразу, а также сокращать потери. В первую очередь нужно проанализировать рабочие процессы и устранить те этапы, которые не приносят пользы, но при этом тратят ресурсы: как расходные материалы, так и время сотрудников. В поликлинике это, например, излишние передвижения по кабинетам и поиск бумажной документации.

Просто и гениально, но на деле эта система оптимизации используется едва ли в трети российских компаний. Однако "Росатом" предложил свои ресурсы и опыт работы министерству здравоохранения, и вместе они адаптировали и внедрили идею бережливого производства в поликлиники 39 регионов (и это только в рамках пилотного проекта!)

Нам, ординаторам, досталась самая неблагодарная работа — сбор данных и их первичный анализ. Я лично успела побегать с секундомером, замеряя, сколько ждут пациенты в очереди, сколько тратит в процедурном кабинете медсестра на каждое действие, сколько тратит врач на приеме на осмотр пациента, а сколько на работу с документацией. Кроме того, мы на всех подряд вешали шагомеры, составляли маршруты пациентов и медперсонала, проводили анкетирование для выявления проблем и поиска предложений, оценивали удовлетворенность пациентов — в общем, определяли, где больше всего люди теряют время и почему его вечно не хватает. Признаюсь честно — я очень боялась, что идея не выстрелит или выстрелит так, что потом будет стыдно признаваться в участии. Все медработники, едва увидев нас с секундомером, обреченно заявляли, что все это происки Темного Властелина системы: наверняка организаторы здравоохранения закрутят гайки, еще больше сократят время, отведенное на прием пациента, заставят следовать бестолковым алгоритмам... Я жизнерадостно объясняла принципы бережливого производства, а сама внутренне содрогалась — а вдруг и правда вся работа пройдет впустую? К счастью, все оказалось не зря.

Фото, опять же, не мои, но они отражают то, как шел процесс — это маршрут пациентки, проходившей диспансеризацию (что удалось ей только через 21 день) и лист проблем, который могли заполнять все желающие. Теперь я встречаю такие листы на каждом шагу и время от времени фиксирую перлы, которые пишут студенты на листах проблем и предложений в моей альма матер.

Полученные данные на первом этапе анализировали мы, а затем уже организаторы проекта — они выявляли слабые звенья в работе поликлинике и искали решения. Конечным этапом стала полная реорганизация двух взрослых и двух детских поликлиник нашего города. Из того, что я видела, могу сказать — адская работа была проделана в очень сжатые сроки. Снимаю шляпу перед людьми, которые занимались ей на всех этапах.

Вот так выглядела два года назад поликлиника, в которой я работаю, и так она выглядит теперь:

Но обновить внешний вид — дело десятое, что мы, ремонта не видали. Главные изменения произошли внутри благодаря оптимизации рабочих процессов.

Для начала организаторы разграничили потоки и зоны для здоровых пациентов и больных. Поликлиника — передовая здравоохранения, более 80% пациентов получают помощь на амбулаторном этапе, и лишь малая часть попадает в стационар. При этом следует учесть, что поликлиника и, в частности, участковые терапевты должны заниматься не только и не столько лечением, сколько профилактикой: вакцинацией, диспансеризацией, медосмотрами, диспансерным наблюдением, школами здоровья... Сейчас доля профилактических посещений относительно мала, но я уверена, что в будущем ситуация изменится. Однако смешение потоков здоровых и больных пациентов приводило к тому, что перед кабинетами собирались гигантские очереди, а больные ОРЗ заражали здоровых. Теперь же эти потоки разделены: во взрослых поликлиниках частично, а в детских полностью — здоровые и больные дети даже попадают в здание через разный вход.

Работа регистратуры была полностью реорганизована, в основном за счет электронного документооборота и электронной очереди. Автоматизированная система распределяет нагрузку на специалистов, а пациенты точно знают, сколько людей в очереди перед ними. Сотрудники регистратуры больше не отвлекаются на звонки, которые направляются в единый call-центр, и посвящают все свое внимание пациенту. Открытые зоны с электронной системой очереди тоже далеко не новинка в сфере обслуживания, но в государственной поликлинике все это до сих пор кажется чудом. Длительность ожидания в регистратуре сократилась с 40 минут до 10 минут.

Если пациент зашел в поликлинику, просто чтобы задать пару вопросов, ему не нужно стоять в очереди или ломиться к окошку регистратора — теперь он может обратиться в стол справок, и ему непременно помогут. А благодаря оптимизированной электронной записи на прием очереди перестали угрожающе заполнять коридоры и бурлить под дверями кабинетов — пациенты приходят к назначенному времени, а длительность ожидания сократилась с 23 минут до 10 минут. Пожилым пациентам сложно адаптироваться к системе электронной записи, но в столе справок ему помогут записаться на прием.

Для разработки цветовой навигации был приглашен местный дизайнер — а теперь, как мне рассказали, он нарасхват в других регионах, где только начинают внедрять проект. Невероятно удобная штука, хотя пациенты еще не привыкли ей пользоваться, и мне регулярно приходится объяснять, как пройти в какой-нибудь кабинет, следуя стрелкам на полу.

Перестановка мебели и аппаратов в кабинетах в соответствии с маршрутом медперсонала и организация системы хранения всех инструментов и документации — одно из моих любимых нововведений. Вы не поверите, но медсестры наматывали в кабинетах по 4,5 км за день, тогда как при новой расстановке инструментария им нужно пройти всего 900 м! Это невероятно экономит время, благодаря чему средний медперсонал наконец смог взять на себя те функции, которые и должен выполнять на приеме, а врач сосредоточился на своих обязанностях. Время, которое оставалось на опрос и осмотр пациента, раньше составляло всего 2-3 минуты, а по контрольным данным увеличилось в 3 раза — до 9 минут. Это победа, брат. Кроме того, теперь все лежит на своих местах, типовые процессы стандартизованы, а на столах не громоздятся кипы документации.

Организаторы сумели решить множество простых проблем, которые по отдельности казались незначительными, но в комплексе тормозили всю работу в целом. Оптимизация кабинета профилактики, где пациенты проходят первый этап диспансеризации, перестановка нескольких других кабинетов и небольшие изменения в расписании позволили сократить время прохождения диспансеризации с 21 дня до 3 дней! Теперь пациент проходит все необходимые обследования в кабинете профилактики — например, ему больше не нужно ходить в кабинет ЭКГ и занимать огромную очередь, потому что второй ЭКГ-аппарат установили прямо на месте прохождения медосмотра. В очереди на УЗИ ему тоже делать нечего — теперь для проходящих диспансеризацию специалисту выделены определенные часы. Пациенту вообще не нужно совершать лишних телодвижений, потому что в кабинете все этапы он проходит буквально по кругу, а не бросаясь из угла в угол, да и кабинеты специалистов теперь расположены так, чтобы пациент не бегал по всей поликлинике из конца в конец, занимая бесконечные очереди.

Понемногу начинают менять систему электронного документооборота, оптимизируя ее под нужды врачей и пациентов. На этом уровне все еще очень много проблем — я не понаслышке знаю, что бывает, когда эта система начинает обновляться утром в понедельник, а потом и вовсе встает колом. Но в прошлом году я успела принять участие в мониторинге и этих проблем, так что, надеюсь, организаторы здравоохранения наконец готовы всерьез за них взяться. По-моему, подобные системы невероятно удобны: вся информация по пациенту сходится в единой электронной карте, правильно разработанная система шаблонов помогает быстро заполнять документацию, а статистическая обработка результатов позволяет не тратить время на составление отчетов — зато по ней легко отследить, что происходит на твоем участке, где слабые места в работе и на что следует обратить внимание. Волшебная палочка, да и только, разве что работает, как Дирк Джентли, с переменным успехом и сомнительной эффективностью. Но я начинаю верить, что и это лишь временные трудности.

До сих пор есть сложности с записью на прием — льготники забивают запись к терапевту на месяц вперед, потому что им нужно получать лекарства по специальному рецепту, а в результате пациентам с острыми заболеваниями приходится стоять в живой очереди, пытаясь вклиниться между хрониками. Но оптимизация системы с выделением свободного времени для приема температурящих уже дает свои плоды, хотя записаться на прием с ОРЗ просто из дома пациенту все еще не получится. Понемногу начинает меняться система записи к узким специалистам, но там проблем хватает и на более глубоком уровне, поэтому пока говорить об эффективности этих мер рано.

Для полноты картины принесла еще фото детской поликлиники, потому что хочу расцеловать дизайнера.

Я видела, как часть из этих нововведений пытались внедрить в поликлиниках по отдельности, но они едва влияли на общий фон. Зато в комплексе результаты этих преобразований наконец проявились во всей красе. На местах еще есть проблемы — некоторые сотрудники никак не успевают уложиться в стандартное отведенное время, некоторые пациенты все еще не могут сразу попасть к врачу с температурой. У этих проблем причины отследить сложнее, и я могу навскидку назвать по три-четыре фактора, с которыми связаны такие проколы, но работа в преобразованных поликлиниках продолжается. А пациенты в кои-то веки пишут не жалобы, а благодарности за отличную организацию. Проект "Бережливая поликлиника" из пилотного уже стал приоритетным в сфере здравоохранения, и я надеюсь, что результаты не заставят себя ждать по всей стране.

Подборка | Не Бест? Пришли лучше!

Вопрос: Бест?

1. Да!		358	(100%)
Всего:		358

@темы: Подборка

Comments

[Diary best]

Я тут, если что

[priest_sat]

охм, отлично!

[Эошаан]

Выглядит замечательно! пока электричество не кончится

[Aerdin]

красота какая))

[Kata Rios]

Класс!
Вот что бывает, когда есть воля руководства к изменениям и финансирование этих изменений.
Это в каком городе проект?

[Самозванка]

Очень круто!

Когда переехала в Москву, очень впечатлилась ЕМИАС - электронной системой записи по ОМС, записываюсь к терапевту прям с телефона из постельки. Но из-за бумажных карт пациента полный бардак, нужно ксерокопировать на два-три раза все анализы, чтобы точно ничего не потерялось, в идеале - делать собственную подшивку. Постоянно ситуации типа - приходишь к терапевту, карта не готова, она отправляет медсестру на поиски, смотрит мой рентген в последние две минуты приема. Красота.

[tansa]

Потемкинская деревня, крашеный газончик. К терапевту худо-бедно всегда можно было записаться, ты к спецу попробуй. В электронной записи всегда - записи нет. Где-то через месяц свободные строки есть, а запись только на 2 недели вперед. Диванчики веселые, многомудрый дизайнер за большие деньги.

[Horhes]

У нас в Минске ввели электронные карточки (пока ещё наравне с бумажными, но надеюсь, со временем откажутся), электронные очереди и запись по интернету к специалистам.
Если бы ещё ввели колл-центр, как в больших медицинских центрах, вместо регистратуры, цены бы не было
Но и так жизнь значительно упростилась - бумажные карточки несут в пределах 15-20 минут, а если срочно, то и за 3 Выписки делают электронные, где указаны последние анализы, и не надо триста лет сидеть под кабинетом, пока медсестра все вручную выпишет, талоны к врачу с номерами отсекают возможность "у меня с 9 до 13, я буду заходить следующий".
Так что в целом такие оптимизации - это очень здорово и сокращает время, проведенное в поликлинике
Другое дело, что у нас больше половины терапевтов как-то разом уволилось, вот это треш..

[di carne e sangue]

@темы: Подборка

Разве здесь не нужен тег "своё"? Фото из сети, но статью-то вроде писал человек, который и выложил.

[vinegret]

Цветные линии на полу очень понравились.

[Diary best]

di carne e sangue, когда содержание поста не на 100% свое, то он считается подборкой.

[Хэльги]

Время, которое оставалось на опрос и осмотр пациента, раньше составляло всего 2-3 минуты, а по контрольным данным увеличилось в 3 раза — до 9 минут. Это победа, брат.

Да. Кроме шуток. Нам бы тоже такое надо.

льготники забивают запись к терапевту на месяц вперед,

Кхм... записываю маму льготницу к участковому терапевту раз в месяц: в 7:30 открывается запись на сайте ЕМИАС - уже всё закрыто и есть только на один день через две недели. Про то, что при отсутствии интернета дозвониться по горячей линии и записаться, говорить, наверное, не надо.
Так что автор текста немного неправ. Хотя, по сути - верно: для возобновления ежемесячных бесплатных рецептов, если не требуется коррекция дозы или замены препарата, достаточно фельдшера или медсестры...

Хочется ворчать, конечно... Потому что любые упоминания слов "поликлиника", "запись", и, особенно, "диспансеризация" и "оптимизация", делают мне нервный тик...
Но хочется верить. И энтузиазм автора текста очень подкупает)

[Лютый зверь]

В тульской области, если не ошибаюсь, эту программу оплатили только в 6 клиниках... не уверен точно, но меньше десятка. И все эти клиники - вот удивительно! в самой Туле.

[Обитатель]

В очереди на УЗИ ему тоже делать нечего — теперь для проходящих диспансеризацию специалисту выделены определенные часы.

Хм... Вспомнила нашу районку, откуда постоянно увольняются врачи-узисты... Вот только он появился, только терапевт выдал жаждущим хроникам талоны к узисту на полтора месяца вперед, как узист уже уволился. Единственный. Какое уж там "отдельный узист на диспансеризации"... И в итоге при очередном обострении хрони идешь в спец.мед.центр платного узи.

И еще в посте не освещен вопрос: а как в ходе эксперимента победили уход врача из кабинета в часы приема? Собсс-но, из-за чего очередь "по времени в талоне" постоянно превращается в живую - из-за того, что врач куда-то ушел. Может, по делам. А может, чай пить. Но ушел. В результате пришедшие на прием к указанному времени сидят в живой очереди, а некоторые особо умные пациенты начинают скандалить и требуют пропустить их вперед "просрочивших" очередь по вине врача. Вот как с этим справились?

[Yagoda_Buzina]

Потемкинская деревня, крашеный газончик. К терапевту худо-бедно всегда можно было записаться, ты к спецу попробуй. В электронной записи всегда - записи нет. Где-то через месяц свободные строки есть, а запись только на 2 недели вперед. Диванчики веселые, многомудрый дизайнер за большие деньги.

+100. Дикий мрак. Записаться к спецу можно только через жалобу в министерство здравоохранения. Зато реформа етить. Все такое весёленькое, диванчики... Не знаю как в будущем, может устаканится, и выявленные на данном этапе проблемы устранятся, но пока все слишком сложно.
p.s Это негодование не в сторону врачей если что, не в сторону работников, а в сторону тех, кто любит проворачивать малоспособные реформы.

[Yagoda_Buzina]

И самое страшное, что при этой катавасии, которая творится сейчас с этими колл центрами, своевременная диагностика заболеваний в процентном отношении будет только падать((

[Клён]

Kata Rios, это Киров, но проект прошел в 39 регионах - в каждом по несколько поликлиник было реорганизовано.

tansa, как врач скажу, что не всегда запись к специалисту самим пациентом — благое дело. Контролировать поток обращений к узким специалистам должны врачи первичного звена, но на практике эта система действует далеко не так эффективно, как хотелось бы. У нас сейчас этим тоже занимаются активно, но там проблем много на том уровне, который просто бережливым производством не решить.
И как говорится в самом посте, дело не в диванчиках, а в изменении самой модели.

для возобновления ежемесячных бесплатных рецептов, если не требуется коррекция дозы или замены препарата, достаточно фельдшера или медсестры

Хэльги, да, именно. Поэтому так важно вводить кабинеты доврачебного приема (я про них забыла написать, кажется, но у нас они тоже появились). А запись на прием, открывающаяся только на день через две недели, скорее всего, неправильный ход организаторов: пытались дать терапевту места на запись пациентов с острыми заболеваниями, но забыли про всех остальных. Я такое тоже видела, ужасная система, надеюсь, ее поменяют. По моему опыту, с такими проблемами нужно обращаться к руководству поликлиники — все жалобы рассматриваются обязательно, и хотя решить эту проблему в одночасье не смогут, она хотя бы станет ясна организаторам.

Лютый зверь, потому что это пилотный проект, его первоначально оплачивали из регионального бюджета и только для нескольких поликлиник города (во всех регионах, которые участвовали в проекте — в Туле в 6 поликлиниках, у нас всего в 4). Сейчас проект перешел на другой уровень, федеральный, изменились планы по финансированию и сроки, но планируется реорганизовать все, что стоит реорганизовывать. То есть поликлиники районные будут затронуты почти наверняка, в зависимости от численности прикрепленного населения.

[Звёздный странник Джо]

Очень круто! Читала и слезы наворачивались)))
А есть где-нибудь в сети список городов и поликлиник, участвующих в эксперименте?

[Клён]

Обитатель, нехватка специалистов — отдельная проблема, конечно, и только бережливым производством ее не решить. Тут еще следует уточнить, что реорганизация поликлиник проводилась с учетом индивидуальных особенностей — у нас были очереди у ЭКГ и УЗИ кабинетов из-за неправильного распределения потоков, но сами специалисты на местах есть, соответственно и решали проблемы.

Насчет уходящих в рабочие часы специалистов — да, тоже проблема, нужно смотреть, в чем причина. Почему специалист уходит — ему не отвели время обед? ему постоянно приходится работать в другом кабинете? он выполняет обязанности среднего медперсонала, потому что тот не справляется с нагрузкой? Выходит, тоже проблема касается бережливого производства и должна решаться на этом уровне изменением расписания, перераспределением обязанностей и другими методами. Честно, не скажу, вышло ли решить у нас, но меня радует, что начали искать причины всех этих задержек, а не просто разгребать последствия.

Yagoda_Buzina, про запись к специалистам писала выше, а что касается колл-центров — они не должны заниматься диагностикой, их задача распределить поток пациентов таким образом, чтобы помощь была оказана как можно быстрее соответствующим специалистом. По телефону не только не лечат, но и дифференциальную диагностику не проводят, но хотя бы минимальное распределение на этом уровне провести можно — кому нужна скорая, кто должен прийти в кабинет доврачебного приема, кого записать к терапевту и так далее.
Я не спорю, что ситуация в здравоохранении сейчас очень сложная, но меня радует, что ее хотя бы пытаются изменить, влияя на причины, а не на внешние проявления. Бережливое производство — всего лишь один из инструментов этих изменений.

[Подарёнка]

Клён, очень понравилось. У нас такого нет, надеюсь дойдет.
Вопрос возник про оформление регистратуры. В классическом советском варианте регистратор всегда видит за стеклом. Я это себе объясняла как защиту от вирусных пациентов. А тут все регистратуры полностью открыты. Что современная медицина по этому поводу теперь говорит? Риск заражения стекло не снижает? Лично меня эти стекла всегда раздражают, в основном тем, что стекла заглушают звук и приходится говорить с регистратором на повышенных тонах, орать на всю очередь кто ты, куда пришел и зачем. Так что меня нововведения радуют, но что медперсонал говорит?

[Viyka]

Хотела написать длинный коммент, как это фактически работает через год после внедрения, моя больничка как раз попала под проект.И все стерла. Красиво, да, но фактически польза от внедрения — процентов на 50% разгрузка регистраторов на ресепшене, остальная работа осталась как есть.

[Клён]

Звёздный странник Джо, вот здесь должна быть вся актуальная информация.

[Обитатель]

Клён,

Почему специалист уходит — ему не отвели время обед? ему постоянно приходится работать в другом кабинете? он выполняет обязанности среднего медперсонала, потому что тот не справляется с нагрузкой?

Врачи не всегда говорят, куда и зачем уходят, но иногда говорят (или можно понять по контексту, пока сидишь в очереди, и наблюдаешь за происходящим):
- врач ведет пациента к зав.отделением совместно решать какой-то орг. вопрос
- врача вызвали к начальству (зачем - не озвучивалось).
Бывало, что начальство проводило собрания врачей ("планерки") в разгар приема, потому что начальству так удобнее.

[sherlocup2011]

Пока 12 минут на пациента без медсестры (какие это медсёстры смогли разгрузить врача, когда в обычной поликлинике их в принципе в кабинете врача, ведущего приём, нет?!), а против ОРЗ назначают фуфломицины и антибиотики (и будет только хуже, когда поликлиники заполнят выпускниками без ординатуры), все эти (браво, tansa!) "потёмкинские деревни" - так, для красивой отчётности по семи нуждающимся в диазепаме в микроклизмах по стране!, ага.

[Клён]

Подарёнка, честно, не скажу, проводились ли какие-нибудь исследования по этому поводу. В поликлинике я вижу одни и те же лица в регистратуре каждый день, а те регистраторы, с кем я говорила, на повышенную заболеваемость не жаловались, но это только наблюдения. В принципе, через терапевта тоже проходит огромный поток пациентов с ОРЗ, но мы все привиты от гриппа, в остальном спасаемся масками и простым соблюдением гигиены.

Viyka, очень жаль( Я разговаривала с нашими врачами — кому-то система очень нравится, кто-то говорит, что не помогает совсем. У нас это тормозится в основном неправильно работающей системой электронного документооборота и огромной перегрузкой врачей первичного звена. Частично связано и с сопротивлением самих специалистов, я разные ситуации видела.

[Хэльги]

с такими проблемами нужно обращаться к руководству поликлиники — все жалобы рассматриваются обязательно

Клён, эх-х))) Но Вы правы - это проблема администраторов поликлиники, то есть, человеческий фактор.

[Клён]

sherlocup2011, я и не говорю, что бережливое производство решает все проблемы. И да, мне тоже не нравится, что у нас отменили интернатуру, это жестоко по отношению ко всем. Но проблемы необразованности специалистов и нехватки персонала должны решаться другими методами, я всего лишь рассказала о том, как простые методики бережливого производства могут помочь организовать работу. Это не панацея, в здравоохранении полно других проблем, но вот это — пример того, как можно их решать, влияя на причины, а не затыкая зияющие дыры.

[Загадка опавшего цветка]

Звучит и выглядит жизнеутверждающе, конечно... Но разовый энтузиазм дела не решит, для поддержания подобного состояния нужны регулярные усилия. А с этим, как показывает практика, дело обычно обстоит гораздо сложнее.

[Shai Astra]

Клён, я хотела написать комментарий на статью, но вместо этого напишу - я впечатлена тем, как вы тактично, уверено, по делу, и не нарушая выбранную позицию, отвечаете на комментарии.)

[Клён]

Маг Орфен, меня радует в том числе и то, что пока это не разовый энтузиазм, а уверенно продвигаемый на федеральном уровне проект. Изначально он был пилотным, но результаты оказались достаточно впечатляющими, чтобы изменения решено было вводить повсеместно (хотя, конечно, будут и рентабельность изменений учитывать). Кроме того, бережливое производство — это принцип организации работы, а не просто внешние изменения. Ему обучали всех, кто участвовал в проекте, в основном организаторов здравоохранения, а сама реализация проекта продолжается. Просто теперь продвижение уже не так заметно, все-таки основные проблемы, которые можно было решить, уже решили.

Shai Iril, спасибо, очень приятно это слышать)